Аннотация
Рекомендации Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) по стандартам кольпоскопии посвящены роли кольпоскопии и прицельной биопсии в профилактике рака шейки матки в Соединенных Штатах Америки (США). Рекомендации были разработаны рабочей группой экспертов, назначенной Советом директоров ASCCP. Был проведен обширный обзор литературы, дополненный систематическим обзором и мета-анализом неопубликованных данных. Кроме того, для оценки текущей практики кольпоскопии в США был проведен опрос практикующих кольпоскопистов. Рекомендации были утверждены членами рабочей группы, а окончательные изменения были внесены на основании комментариев, полученных от общественности. Рекомендации охватывают следующие вопросы: терминология, риск-ориентированная кольпоскопия, компоненты кольпоскопии и вспомогательные средства для кольпоскопии. Рекомендации ASCCP по стандартам кольпоскопии являются важным шагом к повышению качества обследований, проводимых у женщин в США. Поскольку программы скрининга на рак шейки матки в настоящее время претерпевают важные изменения, которые могут повлиять на эффективность кольпоскопии, в будущем может потребоваться обновление некоторых рекомендаций.
Введение
Кольпоскопия является центральным звеном программы профилактики рака шейки матки. Изначально кольпоскопия и биопсия разрабатывались для выявления инвазивного рака, однако после отказа от практики безотлагательной диагностической конизации, произошедшего более полувека назад, они стали диагностическими инструментами, применяемыми у женщин с отклонениями в результатах цервикального скрининга. В основе кольпоскопии лежит визуальное описание шейки матки, рассматриваемой с помощью увеличительного прибора, с целью проведения направленной биопсии для дальнейшей гистологической диагностики, позволяющей выявить женщин с высоким риском, которым необходимо лечение, и женщин с более низким риском, которым в соответствии с рекомендациями показано наблюдение. С момента введения цитологического скрининга с последующей кольпоскопией заболеваемость раком шейки матки в Соединенных Штатах (США) значительно снизилась.,
Несмотря на этот успех, точность и воспроизводимость кольпоскопии ограничены. Этим ограничениям в США способствуют следующие факторы: (1) отсутствие стандартизированной терминологии, (2) отсутствие рекомендаций по практике и компонентам кольпоскопии и (3) отсутствие критериев качества. Отсутствие стандартизированной описательной терминологии для кольпоскопической практики в США способствует непоследовательности в ведении отчетности и документации по кольпоскопии, что в свою очередь усложняет клиническую практику и затрудняет оценку эффективности кольпоскопии.
Женщины, направляемые на кольпоскопию после обнаружения отклонений в результатах скрининга на рак шейки матки, имеют широкий диапазон рисков предрака шейки матки; однако в настоящее время рекомендации по проведению рутинной кольпоскопии и ее модифицированию в зависимости от индивидуального риска отсутствуют. Например, чувствительность кольпоскопии для выявления предрака может составлять лишь 50%, особенно в группах с пограничными цитологическими отклонениями и небольшими, недавно возникшими поражениями. У таких пациенток традиционные кольпоскопические находки, связанные с тяжелым предраком, такие как грубые сосудистые изменения и плотный ацетобелый эпителий, могут отсутствовать. Более того, в то время как в центре внимания традиционного обучения кольпоскопии лежала задача определения наиболее неблагоприятного поражения (поражений) для биопсии, недавние исследования показывают, что множественные биопсии кольпоскопических изменений и даже неприцельные биопсии кольпоскопически нормальной шейки матки могут повысить точность диагностики.- Ожидается, что изменения в первичной и вторичной профилактике рака шейки матки еще больше снизят точность и воспроизводимость кольпоскопии. Хотя уровень вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) в США остается ниже порога в 80%, установленного программой "Healthy People 2020", распространенность ВПЧ 16 среди молодых женщин снизилась по всей стране. Поскольку поражения, связанные с ВПЧ 16, обычно являются наиболее “очевидными” при кольпоскопии, проведение кольпоскопии у женщин с остальными типами ВПЧ будет представлять более трудную задачу., Вторичная профилактика рака шейки матки в США в настоящее время включает скрининг 3 различными способами: цитологическое исследование, котестирование (цитологическое исследование и ВПЧ-тест) и первичный скрининг на ВПЧ. Первичный скрининг на ВПЧ может еще больше затруднить кольпоскопию, поскольку поражения, связанные с персистирующей ВПЧ-инфекцией без цитологических отклонений, скорее всего, склонны иметь небольшие размеры и обнаруживаются с трудом. Еще одна область, где кольпоскопическая практика претерпевает изменения, связана с более консервативным подходом к ведению молодых женщин – сокращением частоты кольпоскопий и лечения в этой группе.
Обучение и практика проведения кольпоскопии в США весьма разнообразны. Несмотря на ограниченный характер имеющихся данных, вполне вероятно, что в США ежегодно проводятся сотни тысяч кольпоскопий, причем разными типами специалистов, включая врачей, акушерок, медсестер и фельдшеров по ряду специальностей – гинекологическая онкология, гинекология, семейная медицина и терапия. Многие кольпоскописты проводят относительно небольшое количество кольпоскопий в год, и ограниченный опыт может негативно влиять на эффективность работы и исходы. Это особенно важно для многих отдаленных или малонаселенных районов США, где существует потребность в кольпоскопии, однако количество процедур, приходящихся на одного специалиста, невелико. В США отсутствует общенациональная интегрированная система здравоохранения, равно как и национальные реестры скрининга или предраковых заболеваний, что затрудняет внедрение мер контроля качества на уровне государственной программы и стратегий повышения качества. В отличие от других стран, например, Великобритании,, в США отсутствуют формальное обучение, сертификация и оценка качества для повышения компетентности, и в настоящее время не существует минимального перечня результатов кольпоскопии, которые должны быть зафиксированы в медицинской документации для обеспечения адекватного обмена информацией и определения дальнейшей тактики ведения.
Признавая невысокую точность и воспроизводимость современных подходов к кольпоскопии в США и вероятность того, что эти ограничения будут нарастать, Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) в сотрудничестве с исследователями из Национального института рака США (NCI) поставили перед собой задачу проанализировать и уточнить рекомендации по кольпоскопической практике в США. Была поставлена цель – разработать рекомендации, основанные на существующих научных данных и консенсусе экспертов, подчеркивая роль кольпоскопии в профилактике рака шейки матки. Особое внимание было уделено подходам, устанавливающим четкие цели для программ обучения, которые могут быть реализованы в США и в то же время служат основой для будущих программ по обучению, сертификации и непрерывному образованию в области кольпоскопии. В настоящей статье описывается процесс разработки стандартов кольпоскопии и приводятся все разработанные рекомендации, а в сопроводительных статьях более подробно описываются обоснование и научный базис.-
Материалы и методы
Постановка задач
В январе 2015 года Совет директоров ASCCP инициировал проект по анализу современных подходов к кольпоскопии и разработке рекомендаций по стандартизации кольпоскопии в США. Было поручено разработать рекомендации, основанные на научных данных, а в случае отсутствия таковых – использовать консенсусные мнения экспертов. Был назначен руководящий комитет, которым были созваны рабочие группы, состоящие из экспертов по кольпоскопии. Перед этими группами были поставлены задачи по трем направлениям: терминология, риск-ориентированная кольпоскопия и непосредственно кольпоскопическая практика, включая вспомогательные средства.-
Обзор и обобщение научных данных, опрос среди членов ASCCP
Поисковые запросы были составлены в Национальном институте рака, после чего каждой рабочей группе были направлены списки литературы. В период с октября 2015 года по июль 2016 года рабочие группы проводили анализ литературы и реферирование релевантных результатов. По некоторым вопросам, касающимся риск-ориентированной кольпоскопии, были проведены систематические обзоры и мета-анализы опубликованных и неопубликованных данных. Для оценки текущей практики кольпоскопии в США был разработан опросник, предназначенный для действующих членов ASCCP и участников прошедших собраний ASCCP. Опрос предоставил важную информацию для рабочих групп, занимавшихся вопросами терминологии и особенностей проведения кольпоскопии. Обзор научных данных также включал углубленную оценку международных стандартов кольпоскопии, с целью использования результатов работы других организаций и достижения согласованности с международными стандартами, когда это возможно.
Разработка рекомендаций
Проект рекомендаций был разработан на основе резюмированных научных данных и консенсусных мнений экспертов. Рекомендации были представлены для рецензирования руководящему комитету в октябре 2016 года. Изменения были представлены всем членам рабочих групп для обсуждения и доработки в январе 2017 года, вскоре после чего среди членов рабочей группы было проведено голосование. Для утверждения каждой из рекомендаций необходимым условием было получение 67% голосов "за". Все рекомендации были одобрены при первом голосовании, и большинство из них были одобрены единогласно с незначительными замечаниями. После дальнейшего редактирования и уведомления заинтересованных профессиональных организаций рекомендации были размещены на сайте ASCCP для публичных комментариев в период с 13 по 22 марта 2017 года, что привело к внесению дополнительных изменений в ответ на комментарии. Наконец, рекомендации были представлены на 16-м Всемирном конгрессе Международной федерации цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC) в Орландо, Флорида, 5 апреля 2017 года, после чего состоялось пленарное обсуждение. Окончательные изменения были внесены руководящим комитетом на основании комментариев, полученных на этой встрече.
Основополагающие принципы
При разработке рекомендаций учитывалось несколько основополагающих принципов:
- В настоящих рекомендациях рассматривается роль кольпоскопии и прицельной биопсии в контексте профилактики рака шейки матки.
- Рекомендации были разработаны для США, где кольпоскопия проводится широким кругом медицинских работников, а в некоторых отдаленных районах требуется доступ к кольпоскопии для обследования очень небольшого числа женщин в течение календарного года.
- Были определены подходы, которые уже могут быть внедрены в США и послужить основой для будущих усовершенствованных рекомендаций по кольпоскопии.
- Большое внимание уделялось выработке простых и понятных рекомендаций для облегчения обучения, внедрения и распространения.
- По некоторым вопросам предложены рекомендации как для кольпоскопии в минимальном объеме, так и в полном. Кольпоскопия в минимальном объеме – это уровень, необходимый для адекватного проведения данного обследования в США. Кольпоскопия в полном объеме – это уровень, который должен быть достигнут большинством кольпоскопистов в США. Ожидается, что специалисты, практикующие кольпоскопию, должны стремиться к ее проведению в полном объеме.
Рекомендации
В следующем разделе приводится краткое изложение рекомендаций, предложенных рабочими группами по терминологии, риск-ориентированной кольпоскопии, непосредственному проведению процедуры и вспомогательным средствам в кольпоскопии. Исчерпывающие отчеты о научном обосновании этих рекомендаций опубликованы в этом же номере журнала.-
Кольпоскопическая терминология ASCCP
Материалы и методы
Комитетом по стандартам кольпоскопии ASCCP были разработаны рекомендации по стандартизированной описательной терминологии для кольпоскопической практики в США. Цель заключалась в упрощении и уточнении отчетности о результатах кольпоскопии и улучшении стандартизированного описания кольпоскопических картин. Важной целью рекомендаций было их широкое внедрение в практику кольпоскопистов США в их разнообразных условиях работы. В качестве основы для создания терминологии ASCCP была использована терминология IFCPC 2011 года, что позволило обеспечить максимальное соответствие с международной терминологией. При необходимости терминология IFCPC приводилась в соответствие с кольпоскопической практикой в США с упором на облегчение взаимодействия и обмена информацией между медицинскими работниками. Обзор литературы был направлен на выявление исследований, в которых оценивались точность, воспроизводимость и польза текущей терминологии. Опрос членов ASCCP включал вопросы о текущем использовании терминологии и предпочтениях в отношении ее обновления. Результаты опроса помогли внести изменения в терминологию IFCPC для применения в США.
1. Стандартизированная терминология для кольпоскопической практики
Рекомендация: Новая кольпоскопическая терминология ASCCP изложена в Таблице 1 и включает 6 основных категорий: (1) общая оценка, (2) оценка наличия любых ацетобелых поражений, (3) описание нормальных кольпоскопических признаков, (4) описание патологических кольпоскопических признаков, (5) описание иных/остальных признаков и (6) заключение о кольпоскопической картине, определяемой по наиболее неблагоприятному поражению на шейке матки.
2. Компоненты заключений по кольпоскопии, выполняемой в минимальном и полном объемах
Рекомендация: Кольпоскопическое исследование, выполненное в полном объеме, должно включать описание доступности шейки матки для визуализации, доступности стыка плоского и цилиндрического эпителиев для визуализации, наличия ацетобелого эпителия, наличия и визуализации поражения(й), цвета/контуров/краев/сосудистых изменений поражений, локализации и размера(ов) поражения(й), иных особенностей и кольпоскопической картины. Также в заключение следует включить схематическое изображение или снимок шейки матки с подписями.
Заключение о кольпоскопии, выполненной в минимальном объеме, должно включать следующее: доступность стыка плоского и цилиндрического эпителиев для визуализации (визуализируется полностью/не полностью), наличие ацетобелого эпителия (да/нет), наличие поражения(й) (ацетобелого или иного) (да/нет), кольпоскопическая картина (нормальная/доброкачественная, поражение низкой степени выраженности, поражение высокой степени выраженности, рак).
Риск-ориентированная кольпоскопия
Материалы и методы
Комитет по стандартам кольпоскопии ASCCP разработал рекомендации по модификации практики проведения кольпоскопии в соответствии с "исходным риском" (степень тяжести отклонений, по поводу которых назначена кольпоскопия). Риск наличия предрака у женщин, направляемых на кольпоскопию по поводу отклонений в результатах скрининга на рак шейки матки, широко варьирует. Риск можно оценить по результатам скрининговых и уточняющих исследований (например, цитологического исследования и ВПЧ-теста с дифференцированным генотипированием ВПЧ 16/18), а также по характеристикам кольпоскопической картины. На основании сочетания маркеров риска возможны стратификация пациенток и определение необходимого числа биопсий.
Во многих исследованиях было показано, что при проведении только одной биопсии наиболее “неблагоприятного” поражения до одной трети предраковых заболеваний могут остаться не диагностированными. Проведение нескольких прицельных биопсий значительно повышает частоту выявления заболеваний, в то время как получение дополнительных неприцельных (случайных) биопсий не дает достаточной дополнительной пользы., Для научного обоснования рекомендаций, представленного систематическим обзором и мета-анализом, был проведен обширный обзор литературы и объединены данные из опубликованных и неопубликованных исследований, в которых оценивались преимущества нескольких прицельных биопсий и риск предрака в различных группах пациенток, выделяемых на основании результатов цитологического исследования, ВПЧ-теста и кольпоскопии.
1. Модификация проведения процедуры кольпоскопии в зависимости от исходного риска и кольпоскопической картины
Рекомендация: Практика проведения кольпоскопии может быть изменена в зависимости от уровня риска (по сути – вероятности обнаружения предрака/рака во время процедуры), который определяется показаниями для проведения кольпоскопии и кольпоскопической картиной.
2. Количество и вид биопсий, получаемых при кольпоскопии
Рекомендация: Рекомендовано проведение нескольких биопсий, захватывающих все очаги ацетобелого эпителия, метаплазии или более выраженных изменений. Обычно следует получать не менее 2 и не более 4 прицельных биопсий с захватом всех ацетобелых очагов.
3. Получений биопсий у женщин, имеющих низкий риск предрака
Рекомендация: Проведение неприцельных биопсий у женщин, относящихся к группе наименьшего риска, т.е. с цитологическим заключением менее чем HSIL, отсутствием ВПЧ 16/18 и полностью нормальной кольпоскопической картиной (т.е. без ацетобелого эпителия, метаплазии или иных видимых отклонений), не рекомендовано.
4. Получений биопсий у женщин, имеющих очень высокий риск предрака
Рекомендация: У небеременных женщин в возрасте 25 лет и старше, имеющих очень высокий риск предрака (т.е. имеют место хотя бы 2 из следующих факторов: цитологическое заключение HSIL, положительный результат теста на ВПЧ 16 и/или ВПЧ 18, кольпоскопическая картина, соответствующая изменениям высокой степени выраженности) приемлемы либо безотлагательное эксцизионное лечение без предварительной верификации с помощью биопсии, либо кольпоскопия с несколькими прицельными биопсиями. Получение образцов ткани из цервикального канала следует проводить в соответствии с Руководством ASCCP 2019 года. Если по результатам биопсии предрак не был выявлен, тактику ведения рекомендовано планировать в соответствии с руководством ASCCP 2019 года.
Отдельные компоненты кольпоскопии и использование вспомогательных средств
Материалы и методы
Комитет по стандартам кольпоскопии ASCCP разработал рекомендации по проведению кольпоскопии в рутинной практике и использованию вспомогательных средств. Обширный обзор литературы не выявил качественных данных, поддерживающих применение или отказ от применения отдельных компонентов кольпоскопического исследования. Также был проведен обзор литературы на предмет исследований, посвященных вспомогательным средствам в кольпоскопии, включая, среди прочих, флуоресцентную, отражательную и электроимпедансную спектроскопию, динамическую спектральную визуализацию и оптическую когерентную томографию. Высококачественных рандомизированных контролируемых исследований или наблюдательных исследований, сравнивающих обычную кольпоскопию и кольпоскопию с использованием вспомогательных средств, обнаружено не было.
Ввиду отсутствия убедительных данных в литературе рекомендации в отношении отдельных компонентов кольпоскопии и вспомогательных средств были разработаны на основе экспертных консенсусов и опроса членов ASCCP. В основу рекомендаций в отношении основных компонентов кольпоскопического исследования были положены ответы кольпоскопистов, сообщивших о выполнении 6 и более исследований в месяц. Рекомендации были доработаны после обсуждения членами Комитета по стандартам кольпоскопии ASCCP и рассмотрения комментариев, полученных при общенациональном обсуждении в электронном формате и предложенных во время пленарной дискуссии на заседании IFCPC в 2017 году. Полученные в результате этого компоненты, основанные на мнениях экспертов, стали основой для рекомендаций в отношении кольпоскопической практики, выполняемой в полной и минимальном объемах.
1. Компоненты кольпоскопии, выполняемой в минимально приемлемом и полном объемах
Рекомендация: Компоненты кольпоскопии, выполняемой в минимально приемлемом и полном объемах, обобщены в Таблице 2. Были рассмотрены пять основных направлений кольпоскопического исследования: (1) предварительная оценка, (2) непосредственно кольпоскопия, (3) документирование результатов, (4) получение биопсии и (5) процедуры, выполняемые после кольпоскопии.
2. Вспомогательные средства для кольпоскопии
Рекомендация: Объем существующих данных недостаточен, что не позволяет рекомендовать применение или отказ от применения каких-либо вспомогательных средств для кольпоскопической практики.
Выводы и направления для дальнейших исследований
Стандарты кольпоскопии ASCCP представляют собой основополагающий набор рекомендаций для кольпоскопистов США, где учтены существующие различия в практике проведения кольпоскопии, уровне подготовленности и опытности специалистов. В документе предложены рекомендации, относящиеся к терминологии, непосредственному проведению кольпоскопических исследований и ведению отчетности по ним, что также может служить основой для будущих мероприятий по улучшению качества. Настоящий документ не является руководством по тактике ведения, не заменяет и не обновляет Руководство ASCCP 2019 года по ведению пациенток с отклонениями в результатах скрининговых тестов, а скорее расширяет эти рекомендации, разъясняя практику проведения кольпоскопии, когда это исследование показано.
Настоящие рекомендации были разработаны на основе тщательного анализа исследований, посвященных кольпоскопической практике, и обширной оценки международных стандартов кольпоскопии. Значимым ограничением этой работы является недостаточный объем научных данных по многим аспектам кольпоскопии, что не позволяет давать рекомендации за или против ряда конкретных подходов. Это в наибольшей степени относится к требованиям, предъявляемым к биопсийным инструментам, и вспомогательным средствам для кольпоскопии – эти направления нуждаются в дополнительных исследованиях.
Чтобы ускорить внедрение стандартов ASCCP в клиническую практику, будет использовано несколько подходов. Рекомендации будут включены в обучающие курсы ASCCP и иные образовательные программы по кольпоскопии. ASCCP сотрудничает с поставщиками программного обеспечения для ведения электронной медицинской документации, чтобы создать шаблоны, включающие компоненты рекомендаций. Ведется работа с другими профессиональными обществами для повсеместного внедрения рекомендаций. Потребуются постоянные усилия для мониторинга соблюдения этих рекомендаций, выявления препятствий для их внедрения и оценки их влияния на качество кольпоскопической практики в США.
Хотя в настоящее время не представляется возможным обеспечить повсеместный охват оборудованием для проведения кольпоскопии в полном объеме, выявление и содействие переподготовке врачей, не соблюдающих изложенные здесь рекомендации по минимально приемлемой кольпоскопической практике, должно обеспечить более стабильное качество кольпоскопии. В связи с этим на основе новых стандартов кольпоскопии параллельно были разработаны критерии качества. Стандартизация кольпоскопической практики также является важной предпосылкой для разработки профессиональной сертификации. В рамках текущей работы ASCCP планирует изучить возможные методы и возможности для внедрения сертификации по кольпоскопии.
Программы скрининга на рак шейки матки в настоящее время претерпевают значительные изменения. В США доступны следующие 3 вида первичного скрининга: только цитологическое исследование, котестирование (цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование) и только ВПЧ-тестирование. Выбор стратегии первичного скрининга и уточняющих исследований оказывает важное влияние на формирование категорий пациенток, которые будут направлены на кольпоскопию; в наибольшей степени на способность кольпоскопии выявлять предраковые поражения влияют исходный риск предрака и размеры поражений. Важно отметить, что текущие рекомендации в значительной степени основаны на практике проведения кольпоскопии у пациенток, прошедших скрининг путем только цитологического исследованиях. В программах скрининга, основанных на ВПЧ-тестировании, женщины, направляемые на кольпоскопию в связи с персистенцией ВПЧ, но нормальной цитологией, могут иметь более мелкие поражения, которые сложнее обнаружить при кольпоскопии. В будущем будет важно определить, как новые биомаркеры, исследуемые в контексте уточнения тактики у ВПЧ-положительных пациенток, такие как p16/Ki-67 и метилирование, повлияют на выявляемость предрака при кольпоскопии. Аналогичным образом, увеличение охвата населения вакцинацией приведет к снижению распространенности заболевания в целом и особенно предрака, связанного с ВПЧ 16,26 сместив спектр заболеваний в популяциях, подвергающихся кольпоскопии, в сторону более мелких предраковых поражений, которые труднее обнаружить. По мере получения дополнительных данных по вакцинированным женщинам, а также от групп населения, прошедших скрининг с использованием ВПЧ-тестирования и новых биомаркеров, возможно, потребуется внести изменения в некоторые из существующих рекомендаций.
В результате проведенного нами обширного обзора литературы были выявлены важные пробелы в доказательной базе, что подчеркивает необходимость проведения исследований по следующим направлениям-:
- Оценка влияния новых рекомендаций по кольпоскопии на эффективность кольпоскопии и исходы ведения пациенток.
- Оценка оборудования для кольпоскопии и инструментов для биопсии.
- Непрерывная и регулярная переоценка эффективности новых вспомогательных средств для кольпоскопии.
- Переоценка показаний для биопсии цервикального канала и ее эффективности.
- Оценка эффективности кольпоскопии у женщин, прошедших скрининг путем котестирования или только ВПЧ-тестирования, а также у женщин, вакцинированных против ВПЧ.
- Проспективная оценка, подтверждающая снижение риска предрака при отрицательном результате кольпоскопии с рекомендуемой множественной биопсией.
- Оценка роли безотлагательной эксцизии по сравнению с множественной биопсией у женщин с высоким риском предрака.
ASCCP совместно с другими заинтересованными сторонами продолжит рассмотрение этих вопросов в дополнение к настоящим стандартам кольпоскопии и в рамках разработки будущих рекомендаций по скринингу и ведению. Данные рекомендации представляют собой важный шаг к повышению стандартов проведения кольпоскопии у женщин в США, тем самым улучшая эффективность программ скрининга на рак шейки матки в целом.
