Риск-ориентированная кольпоскопия

Аннотация

Цели: Рекомендации по стандартам кольпоскопии, разработанные Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP), касаются роли и подхода к кольпоскопии в контексте профилактики рака шейки матки в США. Материалы и методы: Рекомендации были разработаны рабочей группой экспертов, назначенной Советом директоров ASCCP. В этой статье приводятся обоснование, научные данные и рекомендации, связанные с риск-ориентированной практикой проведения кольпоскопии.

Результаты: Женщины, направляемые на кольпоскопию, имеют широкий диапазон рисков предрака, который можно оценить по результатам скрининговых тестов, включая цитологическое исследование и тестирование на вирус папилломы человека, в сочетании с кольпоскопической картиной. Для улучшения выявления предрака рекомендовано проведение нескольких прицельных биопсий – не менее 2 и не более 4. У женщин, относящихся к категории наименьшего риска, проведение неприцельных биопсий не рекомендовано, а в отношении пациенток с полностью нормальной кольпоскопической картиной может быть выбрана тактика наблюдения. Если же женщина относится к группе наиболее высокого риска, альтернативой гистологической верификации является безотлагательное лечение.

Выводы: Оценка риска предрака шейки матки во время кольпоскопии позволяет модифицировать процедуру проведения кольпоскопии в соответствии с принадлежностью пациентки к той или иной группе риска. Ожидается, что применение этих рекомендаций приведет к улучшению выявления предрака шейки матки с помощью кольпоскопии, одновременно обеспечивая бо́льшую убедительность отрицательных результатов кольпоскопии.

Введение

Несмотря на центральную роль в скрининге рака шейки матки, точность и воспроизводимость кольпоскопической биопсии ограничены. Важные факторы, которые могут способствовать этим ограничениям в США, включают следующие: (1) отсутствие стандартизированной терминологии и (2) отсутствие рекомендаций по кольпоскопической практике, а также (3) отсутствие критериев контроля качества. Признавая несовершенство существующих подходов к кольпоскопии в США, Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) в сотрудничестве с исследователями из Национального института рака США был проведен обзор научных данных и разработаны рекомендации по кольпоскопической практике в США. В данной статье описаны научные данные и рекомендации, касающиеся риск-ориентированной кольпоскопии.

В нескольких исследованиях было показано, что взятие одной биопсии шейки матки может оставить не диагностированными до 40% случаев предрака.- В последнее время, главным образом, в научных исследованиях, были предложены и внедрены протоколы, предусматривающие множественную биопсию. Роль неприцельных (случайных) биопсий противоречива: в некоторых исследованиях сообщалось об увеличении частоты выявления предрака шейки матки при неприцельной биопсии,, в то время как другими исследователями не отмечалась польза от взятия случайных биопсий в дополнение к нескольким прицельным., Ввиду отсутствия официальных руководств кольпоскопическая практика в США в настоящее время широко варьирует – от одиночной прицельной до 4-квадрантных неприцельных (случайных) биопсий.

В настоящее время при обсуждении кольпоскопической практики недостаточно учитывается тот факт, что риск предрака шейки матки среди женщин, направляемых на кольпоскопию по поводу отклонений в результатах скрининга, значительно различается. Риск предрака можно оценить на основании различных скрининговых и уточняющих исследований, например, цитологического исследования и тестирования на вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно с генотипированием ВПЧ 16/18, в сочетании с кольпоскопической картиной. Оптимальная стратегия кольпоскопии для женщин, относящихся к группе наименьшего риска, и женщин, имеющих гораздо более высокий риск, может быть разной. Это означает, что вместо применения универсального подхода следует модифицировать кольпоскопическое исследование в зависимости от исходного риска у пациентки.

Для разработки риск-ориентированных стандартов кольпоскопии рабочей группой 2 решались следующие задачи, о которых сообщается в данной статье: (1) дать определение риск-ориентированной кольпоскопии, (2) установить маркеры, определяющие ту или иную кольпоскопическую практику, (3) установить надежные уровни риска для риск-ориентированной кольпоскопии и (4) установить пороговые значения, на основании которых следует придерживаться той или иной кольпоскопической практики.

Материалы и методы

Целью рабочей группы 2 была разработка рекомендаций по модификации кольпоскопической практики в зависимости от результатов оценки исходного риска, которая включает степень тяжести отклонений, полученных до направления на кольпоскопию (скрининговые и уточняющие исследования), и кольпоскопическую картину. Кольпоскопическая практика включает полный цикл обследования – от визуальной оценки шейки матки до взятия биопсийного образца (при наличии показаний). Для обоснования рекомендаций был проведен обширный обзор литературы. Из опубликованных и неопубликованных исследований были собраны данные, что позволило выполнить систематический обзор и мета-анализ, в которых оценивались (1) дополнительная польза от взятия нескольких прицельных и неприцельных биопсий и (2) риск предрака в различных группах, выделяемых на основе результатов цитологического исследования, ВПЧ-тестирования и кольпоскопической картины.

Был проведен систематический поиск литературы для выявления исследований с релевантной информацией о количестве биопсий и кольпоскопических группах риска. Поиск проводился с использованием следующих терминов: (((“uterine cervical neoplasms”[MeSH Terms] OR (“uterine”[All Fields] AND “cervical”[All Fields] AND “neoplasms”[All Fields]) OR “uterine cervical neoplasms”[All Fields] OR (“cervical”[All Fields] AND “cancer”[All Fields]) OR “cervical cancer”[All Fields]) AND (“diagnosis”[Subheading] OR “diagnosis”[All Fields] OR “screening”[All Fields] OR “mass screening”[MeSH Terms] OR (“mass”[All Fields] AND “screening”[All Fields]) OR “mass screening”[All Fields] OR “screening”[All Fields] OR “early detection of cancer”[MeSH Terms] OR (“early”[All Fields] AND “detection”[All Fields] AND “cancer”[All Fields]) OR “early detection of cancer”[All Fields])) AND “female”[MeSH Terms] AND “adult”[MeSH Terms]) AND ((“Colposcopy/methods”[Mesh] OR “Colposcopy/statistics and numerical data”[Mesh] OR “Colposcopy/utilization”[Mesh]) AND “female”[MeSH Terms] AND “adult”[MeSH Terms]) AND (“female”[MeSH Terms] AND “adult”[MeSH Terms]).

Поиск в PubMed был проведен 1 июня 2016 года, было найдено 340 аннотаций. Все аннотации были бегло проанализированы членами рабочей группы, и для детального анализа было отобрано 196 источников. Было выявлено четыре исследования, в которых оценивалось повышение частоты выявления предрака по мере увеличения количества биопсий (см. Таблицу 1). Однако из-за неоднородности дизайна исследований, методик получения биопсий и конечных точек эти данные не удалось объединить, и они представлены по отдельности. Для объединения исследований, в которых сообщалось об исходах заболеваний в различных группах риска, был разработан шаблон для внесения информации о маркерах риска (результат цитологического исследования, статус ВПЧ с дифференцированным генотипированием, кольпоскопическая картина, возраст), количестве женщин в различных группах риска и количестве цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) 2, CIN 3 и рака в этих группах для расчета абсолютных рисков. Было обработано восемь источников с информацией о рисках.-,- Кроме того, из трех исследований были получены неопубликованные первичные данные и включены в мета-анализ: исследование ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), исследование Biopsy Study, и исследование BD Onclarity. Помимо цитологической категории плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени выраженности (HSIL) или превышающие таковую (HSIL+), были включены заключения «атипичные плоские клетки, нельзя исключить поражение высокой степени выраженности» (ASC-H) и «атипичные железистые клетки» (AGC). Для разработки рекомендаций использовались следующие уровни риска: (1) наименьший риск – цитологическое заключение менее чем HSIL, ВПЧ 16/18 отрицательный статус, нормальная кольпоскопическая картина; (2) наиболее высокий риск – одновременное наличие по крайней мере 2 из 3 признаков: цитологический HSIL+, ВПЧ 16/18 положительный статус, кольпоскопическая картина поражения высокой степени выраженности; и (3) средний, или промежуточный риск – находящийся между уровнями наименьшего и наиболее высокого рисков.

Проект рекомендаций был разработан на основе резюмированных научных данных и консенсуса экспертов. Рекомендации были представлены руководящему комитету в октябре 2016 года и рассмотрены на предмет содержания и согласованности. Изменения были представлены всем членам рабочей группы для обсуждения и дальнейшей доработки в январе 2017 года, а вскоре после этого было проведено голосование среди членов рабочей группы. Для утверждения каждой из рекомендаций требовалось шестьдесят семь процентов голосов "за". Все рекомендации были одобрены при первом голосовании, и большинство рекомендаций были одобрены единогласно с незначительными замечаниями. После дальнейшего редактирования и уведомления заинтересованных профессиональных организаций рекомендации были размещены на сайте ASCCP для публичных комментариев в период с 13 по 22 марта 2017 года, что привело к дополнительным изменениям в ответ на комментарии. Наконец, рекомендации были представлены на 16-м Всемирном конгрессе Международной федерации цервикальной патологии и кольпоскопии в Орландо, штат Флорида, 5 апреля 2017 года, после чего состоялось пленарное обсуждение. Окончательные правки были внесены руководящим комитетом на основе комментариев, полученных на этом заседании.

Результаты

Модификация кольпоскопической практики в зависимости от исходного риска и кольпоскопической картины

Рекомендация: Кольпоскопическая практика может быть изменена в зависимости от уровня риска (который можно рассматривать как вероятность обнаружения предрака/рака на момент проведения процедуры), опираясь на причину направления на кольпоскопию и кольпоскопическую картину.

Обоснование и подтверждающие научные данные: Женщины, направляемые на кольпоскопию по поводу отклонений в результатах скрининга на рак шейки матки, имеют широкий диапазон риска предрака шейки матки. Риск можно оценить по результатам скрининговых и уточняющих исследований (например, цитологического исследования и ВПЧ-теста с генотипированием на ВПЧ 16/18), а также на основании обнаруженной кольпоскопической картины. Маркеры риска могут комбинироваться для выделения групп пациенток, значительно различающихся по уровням риска. В зависимости от исходного риска практика проведения кольпоскопии может быть эффективно изменена с учетом этих различий. Например, если риск предрака очень высок, можно рекомендовать безотлагательное лечение, чтобы минимизировать финансовые расходы и избежать утраты контакта с пациенткой для последующего наблюдения. И наоборот, если риск очень низкий, может быть оправдано наблюдение, включающее серию цитологический исследований и ВПЧ-тестирований, но без биопсии. В случае с промежуточным риском получение нескольких биопсий ацетобелых поражений приводит к более частому выявлению предрака.

Количество и тип биопсий, получаемых при кольпоскопии

Рекомендация: Рекомендовано получение нескольких биопсий, захватывающих все участки ацетобелого эпителия, метаплазии или более выраженных изменений. Как правило, следует получать от 2 до 4 прицельных биопсий отдельно лежащих ацетобелых поражений.

Обоснование и подтверждающие научные данные: Во многих исследованиях было показано, что при проведении только одной биопсии наиболее неблагоприятного по виду поражения может быть пропущено от трети до половины существующих предраковых заболеваний (см. Таблицу 1). Во всех исследованиях наблюдалось значительное увеличение частоты выявления предрака при увеличении числа прицельных биопсий от 1 до 2. В исследовании Biopsy Study Национального института рака, в котором использовался очень низкий “порог чувствительности” для кольпоскопической патологии (т.е. появление ацетобелого эпителия любой интенсивности), частота выявления предрака значительно увеличивалась при увеличении количества биопсий от 1 до 2 и от 2 до 3. Четвертая прицельная биопсия или дополнительная неприцельная (случайная) биопсия обеспечивали лишь минимальный прирост выявляемости заболевания. Следует проводить прицельные биопсии при наличии ацетобелого эпителия любой интенсивности.

Получение биопсий у женщин, имеющих низкий риск предрака

Рекомендация: Получение неприцельных биопсий у женщин, имеющих наименьший риск предрака, то есть с цитологическим заключением менее чем HSIL, отсутствием ВПЧ 16/18 и полностью нормальной кольпоскопической картиной (т.е. с отсутствием ацетобелого эпителия, метаплазии или других видимых нарушений) не рекомендовано.

Обоснование и подтверждающие научные данные: В нескольких исследованиях было показано, что женщины с низким исходным риском и полностью нормальной кольпоскопической картиной имеют очень низкий риск наличия предрака (см. Таблицу 2). Проспективное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что женщины с нормальным результатом кольпоскопии и погранично-умеренными результатами цитологического исследования имеют очень низкий риск развития предрака в последующие годы.

Во многих исследованиях понятие "неприцельных (случайных) биопсий" не имеет четкого определения. Часто этим термином называют биопсии, полученные с участков нормально выглядящей шейки матки, однако эти нормальные участки могут включать ацетобелые участки или очаги метаплазии. Правильнее различать прицельные биопсии, то есть биопсии, захватывающие любые видимые изменения, включая ацетобелые участки, метаплазию и иные изменения в диапазоне “норма–патология”, и полностью неприцельные биопсии. Исследования, в которых систематически оценивалась добавочная эффективность неприцельных биопсий в дополнение к прицельным, показали весьма ограниченный дополнительный эффект в отношении выявления предрака.,, Биопсию рекомендовано проводить даже при нормальной кольпоскопической картине, но при наличии ацетобелого эпителия, метаплазии или иных отклонений любой степени выраженности. В противном случае существует риск оставить CIN 3+ не диагностированным и допустить прогрессирование заболевания без лечения.

Получение биопсий у женщин, имеющих очень высокий риск предрака

Рекомендация: У небеременных женщин в возрасте 25 лет и старше с очень высоким риском предрака (по крайней мере 2 из 3 критериев: цитологический HSIL, ВПЧ 16 и/или ВПЧ 18 положительный статус, кольпоскопическая картина, соответствующая поражению высокой степени выраженности), приемлемы либо безотлагательное эксцизионное лечение без предварительной гистологической верификации, либо кольпоскопия с несколькими прицельными биопсиями. Взятие образцов ткани из цервикального канала должно проводиться в соответствии с Руководством ASCCP 2019 года. Если по результатам биопсии предрак не был выявлен, рекомендовано ведение в соответствии с Руководством ASCCP 2019 года.

Обоснование и подтверждающие научные данные: Систематический обзор тактики безотлагательного лечения женщин с цитологическим заключением HSIL показал, что у 89% всех женщин с HSIL имел место CIN 2+,15 в то время как другие исследования показали несколько меньший риск (см. Таблицу 3)., В настоящее время Руководством ASCCP допускается безотлагательное лечение женщин с цитологическим HSIL.14 В Таблице 3 показано, что во всех исследованиях у женщин с цитологическим HSIL и кольпоскопической картиной, соответствующей поражению высокой степени выраженности, или с ВПЧ 16 и кольпоскопической картиной, соответствующей поражению высокой степени выраженности, риск предрака значительно превышает текущий порог риска гистологического HSIL, при котором приемлемо безотлагательное лечение, что позволяет рекомендовать у таких женщин безотлагательное лечение. Если альтернативная тактика (получение нескольких прицельных биопсий) демонстрирует отсутствие предрака, несмотря на высокий исходный риск, рекомендуется усиленное наблюдение в соответствии с Руководством ASCCP. Данные исследования Biopsy Study показывают, что отсутствие предрака в материале, полученном при множественной биопсии, имеет высокую отрицательную прогностическую ценность.

Обсуждение результатов

В рамках работы над стандартами кольпоскопии ASCCP были разработаны рекомендации по проведению кольпоскопии с учетом риска. Женщины, направляемые на кольпоскопию, имеют широкий диапазон риска предрака шейки матки, который можно оценить с помощью морфологических (цитология), молекулярных (ВПЧ-тестирование с генотипированием) и визуальных (кольпоскопическая картина) маркеров риска, определяемых при скрининге, уточнении диагноза и во время кольпоскопии. В зависимости от риска предрака, определяемого этими маркерами, практика проведения кольпоскопии может быть модифицирована. Как правило, для точного выявления предрака рекомендуется проведение не менее 2 и не более 4 прицельных биопсий. У женщин с наименьшим риском (цитологическое заключение менее чем HSIL, отсутствие ВПЧ 16/18, нормальная кольпоскопическая картина) неприцельные (случайные) биопсии не рекомендованы. В настоящее время отсутствуют достаточно убедительные научные данные в поддержку или против неприцельной биопсии у женщин с HSIL, ASC-H или AGC; однако при таких цитологических результатах, как правило, наблюдается появление ацетобелого эпителия той или иной интенсивности. У женщин с самым высоким риском (соблюдены как минимум 2 критерия из 3: цитологическое заключение HSIL, ВПЧ 16/18 положительный статус, кольпоскопическая картина поражения высокой степени выраженности) риск предрака достаточно высок, чтобы безотлагательное лечение без предварительной гистологической верификации могло считаться альтернативой получению биопсии. Эти рекомендации уточняют суть кольпоскопического обследования, но не изменяют Рекомендации ASCCP по ведению пациенток с отклонениями в результатах скрининга на рак шейки матки.

Эти рекомендации следуют принципам риск-ориентированного ведения и индивидуализированной медицины., Вместо использования универсального подхода ко всей популяции пациенток с различными рисками предрака шейки матки, оценка риска во время кольпоскопии позволяет лучше адаптировать практику кольпоскопии к индивидуальному риску женщины. Чтобы стратегия, основанная на оценке риска, была эффективной, необходимо соблюдать нескольких важных условий: (1) инструменты оценки риска должны быть надежными и воспроизводимыми: критерии, присущие категории высокого риска – цитологический HSIL и кольпоскопическая картина, соответствующая поражению высокой степени выраженности, и категории низкого риска – нормальная кольпоскопическая картина, являются более воспроизводимыми, чем цитологические и кольпоскопические критерии промежуточного риска. (2) Расчетные значения риска для конкретных групп риска должны быть одинаково применимы к разным популяциях: систематический обзор исследований, проведенных в США, показал, что вариабельность расчетных значений риска в различных группах риска была низкой. (3) Стратегия должна быть легко применима в клинической практике: вместо того, чтобы детально прогнозировать индивидуальный риск, с клинической точки зрения наиболее целесообразно разделить популяцию на несколько страт с различными рисками, каждая из которых имеет свои предпочтительные тактики ведения. Таким образом, 3 уровня риска, выделенные в рекомендациях, отвечают этим критериям.

Доказательства, лежащие в основе этих рекомендаций, основаны на данных, полученных главным образом от женщин, прошедших цитологический скрининг. В настоящее время скрининг на рак шейки матки претерпевает значительные изменения: в США утверждены 3 стратегии первичного скрининга (только цитологическое исследование, только ВПЧ-тестироваине и котестирование), и изучается ряд стратегий диагностического уточнения., Сочетание результатов скрининга и уточняющих исследований определяет общий риск в популяции пациенток, проходящих кольпоскопию. Стратегии скрининга на основе первичного ВПЧ-тестирования имеют более высокую чувствительность, в результате чего на кольпоскопию чаще могут быть направлены женщины с небольшими, недавно возникшими поражениями, которые труднее обнаружить. Однако большинство разработанных и исследованных стратегий включают цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование с дифференцированным генотипированием, поэтому к различным стратегиям скрининга будут применимы одни и те же уровни риска. Важно отметить, что надежные страты риска могут быть определены без генотипирования ВПЧ, которое в настоящее время не является общедоступным. Наш систематический обзор показывает, что риск внутри страт в разных исследованиях сопоставим, даже между исследованиями с цитологическим скринингом и единственным исследованием скрининга на основе ВПЧ-теста. В будущем, когда появятся новые стратегии скрининга и уточняющей диагностики, можно будет адаптировать и сопоставить уровни риска с установленными в настоящее время пороговыми значениями риска.

Важно рассмотреть возможность внедрения в клиническую практику риск-ориентированной кольпоскопии. Результаты скрининговых и уточняющих исследований, которые являются важными компонентами стратификации риска, доступны кольпоскопистам на момент обследования. Эта информация обычно переносится в бумажную документацию или, что предпочтительнее, в электронные медицинские карты. Кольпоскопическая картина дополнительно влияет на исходно рассчитанный риск и завершает оценку риска. Новые формы и шаблоны, которые будут разработаны на основе стандартов кольпоскопии ASCCP, должны включать соответствующую информацию о риске, что позволит стандартизировать процесс оценки риска.

В целом, оценка риска предрака шейки матки во время кольпоскопии позволяет модифицировать процедуру кольпоскопии в соответствии с риском, имеющим место у женщины. Эта стратегия позволяет проводить наблюдение без биопсии при низком риске и безотлагательное лечение без предварительной биопсии при высоком риске. Для женщин всех остальных групп риска взятие нескольких прицельных биопсий, включая участки даже минимально выраженного ацетобелого эпителия, имеет важное значение для улучшения выявления предрака шейки матки с помощью кольпоскопии. Ожидается, что соблюдение этих рекомендаций приведет к улучшению выявления предрака шейки матки при помощи кольпоскопии и в то же время обеспечит бо́льшую убедительность отрицательных результатов кольпоскопии.

Список литературы
В качестве источников при написании статей используются только высокорейтинговые рецензируемые журналы. Ознакомьтесь с основными принципами, чтобы узнать больше о том, как проверяются факты и обеспечивается точность, надежность и достоверность материалов на сайте.
  1. Wentzensen N, Massad LS, Mayeaux EJ, et al. Evidence-based consensus recommendations for colposcopy practice for cervical cancer prevention in theUnitedStates. J Low Genit Tract Dis 2017;21:216–22

  2. Gage JC, Hanson VW, Abbey K, et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy. Obstet Gynecol 2006;108:264–72

  3. Pretorius RG, Belinson JL, Burchette RJ, et al. Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. J Low Genit Tract Dis 2011;15:180–8

  4. van der Marel J, van Baars R, Rodriguez A, et al. The increased detection of cervical intraepithelial neoplasia when using a second biopsy at colposcopy. Gynecol Oncol 2014;135:201–7

  5. Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. JClinOncol 2015;33:83–9

  6. Huh WK, Sideri M, Stoler M, et al. Relevance of random biopsy at the transformation zone when colposcopy is negative. Obstet Gynecol 2014; 124:670–8

  7. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, et al. Benchmarking CIN 3+ risk as the basis for incorporating HPV and Pap cotesting into cervical screening and management guidelines. J Low Genit Tract Dis 2013;17(5 Suppl 1): S28–35

  8. Aue-Aungkul A, Punyawatanasin S, Natprathan A, et al. “See and treat” approach is appropriate in women with high-grade lesions on either cervical cytology or colposcopy. Asian Pac J Cancer Prev 2011;12:1723–6

  9. Bosgraaf RP, Mast PP, Struik-van der Zanden PH, et al. Overtreatment in a see-and-treat approach to cervical intraepithelial lesions. Obstet Gynecol 2013;121:1209–16

  10. Zaal A, Louwers JA, Berkhof J, et al. Agreement between colposcopic impression and histological diagnosis among human papillomavirus type 16-positive women: a clinical trial using dynamic spectral imaging colposcopy. BJOG 2012;119:537–44

  11. Schiffman M, Solomon D. Findings to date from the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Arch Pathol Lab Med 2003;127:946–9

  12. Kelly RS, Walker P, Kitchener H, et al. Incidence of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse in colposcopy-negative/human papillomavirus-positive women with low-grade cytological abnormalities. BJOG 2012;119:20–5

  13. Massad LS, Jeronimo J, Katki HA, et al. The accuracy of colposcopic grading for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2009;13:137–44

  14. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis 2013;17(5 Suppl 1):S1–27

  15. Ebisch RM, Rovers MM, Bosgraaf RP, et al. Evidence supporting see-and-treat management of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016;123:59–66

  16. Wentzensen N, Wacholder S. From differences in means between cases and controls to risk stratification: a business plan for biomarker development. Cancer Discov 2013;3:148–57

  17. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Obstet Gynecol 2015;125:330–7

  18. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72

  19. Wentzensen N. Triage of HPV-positive women in cervical cancer screening. Lancet Oncol 2013;14:107–9

  20. Wentzensen N, Schiffman M, Palmer T, et al. Triage of HPV positive women in cervical cancer screening. J Clin Virol 2016;76 Suppl 1:S49–55

  21. Schiffman M, Wentzensen N. Issues in optimising and standardising the accuracy and utility of the colposcopic examination in the HPV era. Ecancermedicalscience 2015;9:530

Снегирёв Александр Владимирович - гинеколог в Иваново

Автор статьи – Снегирёв Александр Владимирович
Основные сферы интереса – заболевания шейки матки, эндокринные нарушения, образования матки и придатков, ультразвуковая диагностика.