Скрининг, диагностика и оценка рисков в зависимости от периода жизни
Все диагностические мероприятия рекомендовано проводить в соответствии с Алгоритмом 1.
Нерегулярные менструации и овуляторная дисфункция
Критерии нерегулярных менструальных циклов:
- Менее 1 года после менархе: норма (часть пубертатного перехода).
- Более 1, но менее 3 лет после менархе: < 21 или > 45 дней.
- Более 3 лет после менархе, но до перименопаузы: < 21 или > 35 дней либо < 8 менструаций в год.
- Более 1 года после менархе: хотя бы один цикл продолжительностью > 90 дней.
При наличии нерегулярных менструальных циклов следует заподозрить диагноз СПКЯ и провести обследование в соответствии с данным руководством.
Средний возраст наступления менархе в разных популяциях может различаться.
При выявлении нерегулярных менструаций в подростковом возрасте следует обсудить с пациенткой и ее родителями/опекунами целесообразность и оптимальное время начала обследования по поводу СПКЯ, учитывая диагностические трудности на этом этапе жизни, а также психосоциальные и культурные факторы.
Если выявлены признаки, но отсутствует полное соответствие диагностическим критериям СПКЯ в подростковом возрасте, состояние может расцениваться как «повышенный риск СПКЯ»; может быть рекомендовано повторное обследование к моменту окончательного наступления половой зрелости (т.е. через 8 лет после начала менструаций) или не дожидаясь его. Это также относится к пациенткам, у которых имелись симптомы СПКЯ до начала приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), сохраняются симптомы СПКЯ или в подростковом возрасте имел место значительный набор массы тела.
Овуляторная дисфункция может иметь место даже при регулярных циклах. Верифицировать ановуляцию можно путем измерения уровня прогестерона в сыворотке крови.
Биохимическая гиперандрогения
Для выявления биохимической гиперандрогении при диагностике СПКЯ следует выполнить измерение уровней общего и свободного тестостерона; уровень свободного тестостерона можно оценить с помощью расчетного индекса свободных андрогенов FAI (free androgen index).
Если уровни общего или свободного тестостерон не повышены, может быть выполнено измерение уровней андростендиона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С). Однако нужно учитывать, что эти исследования менее специфичны и концентрация ДГЭА-С с возрастом значительно снижается.
Для измерения уровней общего тестостерона и (при необходимости) андростендиона и ДГЭА-С следует использовать валидированные высокоточные методы тандемной масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС). Уровень свободного тестостерона следует определять путем расчета FAI, методами равновесного диализа или преципитации раствором сульфата аммония.
Для оценки уровней общего или свободного тестостерона лабораториям следует отдавать предпочтение методам ЖХ-МС/МС. Прямая оценка методами иммуноанализа (радиометрический, иммуноферментный и т.д.) характеризуется низкими чувствительностью и точностью в диагностике гиперандрогении при СПКЯ.
Выявление биохимической гиперандрогении при СПКЯ имеет наибольшую ценность у пациенток с минимальными клиническими проявлениями гиперандрогении (т.е. гирсутизма) или их полным отсутствием.
Надежная оценка биохимической гиперандрогении у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), крайне затруднена, поскольку эти препараты повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и снижают продукцию гонадотропин-зависимых андрогенов. Если пациентка уже принимает КОК и необходима биохимическая оценка уровней андрогенов, следует отменить препарат минимум на 3 месяца, и в течение этого времени пользоваться другим методом контрацепции.
Повторное измерение уровней андрогенов для текущего обследования по СПКЯ у взрослых пациенток имеет низкую ценность.
У большинства девушек-подростков уровни андрогенов достигают показателей взрослых в 12–15 лет.
Если уровни андрогенов значительно превышают референсные значения, следует исключить другие возможные причины гиперандрогенемии, помимо СПКЯ: опухоли яичников и надпочечников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга, гипертекоз яичников (в постменопаузе), ятрогенные причины и синдромы с выраженной инсулинорезистентностью. При этом некоторые андроген-продуцирующие опухоли могут вызывать незначительное или умеренное повышение уровней андрогенов. Решающее значение в диагностике андроген-продуцирующей опухоли имеют данные анамнеза – время появления и/или скорость прогрессирования симптомов.
Референсные диапазоны широко различаются в зависимости от методов измерения и лабораторий и часто основаны на произвольном процентиле или отклонениях среднего значения от измеренного уровня в популяции, которая не была достаточно качественно описана и с высокой долей вероятности включает женщин с СПКЯ. Нормальные значения следует определять либо на основе диапазона значений, полученных у качественно изученной и описанной контрольной группы здоровых людей, либо с помощью кластерного анализа значений, полученных в общей популяции.
Рекомендации, адресованные лабораториям, в которых проводится измерение уровней андрогенов у женщин:
- определять нормальные лабораторные значения либо на основе диапазона значений, полученных у хорошо изученной и описанной контрольной группы здоровых людей, либо с помощью кластерного анализа значений, полученных в общей популяции
- применять наиболее точные методы измерения
- использовать иммуноанализ с экстракцией/хроматографией в качестве альтернативы масс-спектрометрии только при наличии соответствующей экспертизы
- в будущем улучшения могут произойти благодаря измерению уровней 11-оксигенированных андрогенов и установлению пороговых значений на основе масштабной валидации данных, полученных в популяциях людей разных возрастов и этнической принадлежности.
Клиническая гиперандрогения
Наличие только гирсутизма следует рассматривать как прогностический фактор биохимической гиперандрогении и СПКЯ у взрослых пациенток.
Наличие только выпадения волос по женскому типу и акне (без гирсутизма) является слабым прогностическим фактором биохимической гиперандрогении.
Следует провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование на наличие клинических симптомов и признаков гиперандрогении, таких как акне, выпадение волос по женскому типу и гирсутизм у взрослых пациенток, а также выраженное акне и гирсутизм у девушек-подростков.
Клинические проявления гиперандрогении могут иметь отрицательное влияние на психологическое состояние пациентки. Жалобы на нежелательное избыточное оволосение и/или выпадение волос по женскому типу имеют важное значение для пациентки независимо от их степени, определяемой врачом при осмотре.
О наличии гирсутизма свидетельствует оценка 4–6 баллов по модифицированной шкале Ферримана-Голлвея (шкала mFG). Необходимо учитывать этническую принадлежность пациентки и тот факт, что самостоятельное лечение симптомов пациенткой может затруднить клиническую оценку.
Выраженность гирсутизма может варьировать в зависимости от этнической принадлежности пациентки, однако распространенность гирсутизма в различных этнических группах примерно одинакова.
Рекомендации, адресованные специалистам в области здравоохранения:
- для оценки гирсутизма предпочтительно использовать стандартизированные визуальные шкалы, такие как шкала mFG, и фотографический атлас
- для оценки выпадения волос по женскому типу можно использовать визуальные шкалы Людвига или Ольсена
- общепризнанные визуальные инструменты для оценки акне отсутствуют
- косметическое лечение проявлений гиперандрогении преуменьшает их тяжесть на момент осмотра
- жалобы на нежелательное и избыточное оволосение в сочетании с возможными жалобами на акне и выпадение волос по женскому типу имеют высокую степень достоверности и заслуживают тщательного обследования, даже если при осмотре явные клинические признаки гиперандрогении отсутствуют
- при оценке гирсутизма нужно учитывать только терминальные волосы; в отсутствие косметических вмешательств они могут достигать > 5 мм в длину, иметь различную форму, текстуру и, как правило, темный цвет
- внезапное усиление или усугубление гиперандрогении, включая гирсутизм, требует расширенного обследования для исключения андроген-продуцирующих опухолей и гипертекоза яичников
- на фоне проводимого лечения следует отслеживать клинические проявления гиперандрогении, включая гирсутизм, акне и выпадение волос по женскому типу, на предмет улучшения или необходимости коррекции терапии.
УЗИ и поликистозная морфология яичников
Наиболее эффективным ультразвуковым признаком поликистозной морфологии яичников (ПКМЯ) у взрослых пациенток следует считать количество фолликулов в яичнике (КФЯ).
Точными ультразвуковыми признаками ПКМЯ у взрослых пациенток следует считать КФЯ, количество фолликулов на срезе и объем яичника (ОЯ).
Критериями ПКМЯ следует считать избыточное количество фолликулов (в яичнике/на срезе) и/или увеличение размеров яичника.
Пороговым значением для ПКМЯ у взрослых пациенток следует считать наличие ≥ 20 фолликулов хотя бы в одном яичнике.
Если качество визуализации не позволяет точно сосчитать количество фолликулов во всем яичнике, пороговым значением для ПКМЯ у взрослых пациенток следует считать ОЯ ≥ 10 мл или наличие ≥ 10 фолликулов на срезе хотя бы для одного яичника.
Однозначные критерии ПКМЯ в подростковом возрасте отсутствуют, поэтому применять УЗИ у подростков не рекомендовано.
Наиболее точным ультразвуковым доступом (при наличии показаний и согласия пациентки) для определения ПКМЯ является трансвагинальный.
При трансабдоминальном УЗИ у взрослых пациенток следует сообщать в заключении ОЯ ≥ 10 мл или наличие ≥ 10 фолликулов на срезе хотя бы для одного яичника. Подсчет количества фолликулов во всем яичнике при трансабдоминальном УЗИ затруднен.
УЗИ яичников для постановки диагноза СПКЯ у пациенток с нерегулярными менструациями и гиперандрогенией не требуется.
Пороговые значения, определяющие ПКМЯ, требуют регулярного пересмотра с учетом совершенствования ультразвуковой технологии. Кроме того, существует потребность в определении пороговых значений для ПКМЯ в зависимости от возраста пациентки.
Врачу ультразвуковой диагностики необходимо обучиться тщательному и точному подсчету фолликулов в каждом яичнике. При УЗИ по поводу ПКМЯ рекомендовано следовать четкому стандартизированному протоколу, включающему следующие данные:
- дата последней менструации (или фаза цикла)
- частотный диапазон датчика
- ультразвуковой доступ
- общее количество фолликулов (2–9 мм) в каждом яичнике
- три размера (в см) или объем каждого яичника
- иные характеристики яичника и/или описание патологий, включая кисты яичника, желтое тело, доминантные фолликулы (≥ 10 мм) (при расчете ОЯ их исключают)
- если обнаружен доминантный фолликул, для определения ПКМЯ опираются на количество фолликулов в противоположном яичнике
- характеристики матки и/или описание патологий, включая толщину и структуру эндометрия.
Антимюллеровский гормон в диагностике СПКЯ
Для выявления ПКМЯ у взрослых пациенток может выполняться измерение уровня антимюллеровского гормона (АМГ) в сыворотке крови.
Измерение уровня АМГ в сыворотке крови следует проводить только в соответствии с диагностическим алгоритмом. Для постановки диагноза СПКЯ у пациенток с нерегулярными менструациями и гиперандрогенией измерять уровень АМГ не требуется.
Мы рекомендуем не использовать измерение уровень АМГ в сыворотке крови как единственное исследование для диагностики СПКЯ.
Измерять уровень АМГ в сыворотке крови у пациенток подросткового возраста на сегодняшний день не рекомендовано.
Для выявления ПКМЯ можно использовать либо измерение АМГ в сыворотке крови, либо УЗИ, однако во избежание гипердиагностики следует выбирать только одно из этих исследований.
Факторы, влияющие на уровень АМГ в общей популяции:
- возраст: уровень АМГ в сыворотке крови обычно достигает пика к 20–25 годам
- индекс массы тела (ИМТ). уровень АМГ в сыворотке крови у женщин с повышенным ИМТ имеет более низкие значения
- гормональные контрацептивы и операции на яичниках: на фоне текущего или недавнего применения КОК уровень АМГ в сыворотке крови может быть снижен
- день менструального цикла: в течение менструального цикла уровень АМГ в сыворотке крови может варьировать.
Лабораториям, в которых проводится измерение уровня АМГ у женщин, следует использовать пороговые значения, специфичные для локальной популяции и применяемых реагентов.
Этническая вариабельность
СПКЯ широко распространен во всех этнических группах и в разных регионах мира. Распространенность СПКЯ, соответствующего Роттердамским критериям, в мире составляет не менее 10–13%.
Распространенность СПКЯ в разных регионах мира примерно одинакова, но может быть выше в странах Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья.
Проявления СПКЯ могут варьировать в зависимости от этнической принадлежности пациентки.
Постменопауза
Диагноз СПКЯ может рассматриваться как долгосрочный/пожизненный.
Как клиническая, так и биохимическая гиперандрогения у женщин с СПКЯ сохраняются после наступления менопаузы.
Диагноз СПКЯ может иметь место в постменопаузе, если он был установлен ранее или имеется длительный анамнез олиго-аменореи в сочетании с гиперандрогенией и/или ПКМЯ в более раннем возрасте (в 20–40 лет).
При впервые возникшей, выраженной или утяжеляющейся гиперандрогении, включающей гирсутизм, у женщин в постменопаузе следует оценить целесообразность дополнительного обследования для исключения андроген-продуцирующих опухолей и гипертекоза яичников.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
Женщин с СПКЯ следует рассматривать как имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. При этом следует помнить, что в общей популяции риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, не достигших менопаузы, низкий.
У всех женщин с СПКЯ следует проводить оценку факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
У всех женщин с СПКЯ независимо от возраста и ИМТ на момент постановки диагноза следует проводить анализ липидного профиля (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды). Регулярность повторных измерений должна определяться наличием/отсутствием гиперлипидемии, дополнительных факторов риска или общим сердечно-сосудистым риском.
У всех женщин с СПКЯ следует измерять артериальное давление ежегодно, а также, учитывая высокий риск гипертензивных расстройств во время беременности и связанных осложнений, при планировании беременности или применения ВРТ.
СПКЯ имеет высокую распространенность и оказывает многогранное влияние на различные системы организма, включая сердечно-сосудистую, поэтому необходимо соответствующим образом расширить и увеличить поддержку исследований в этой области.
При разработке руководств по сердечно-сосудистым заболеваниям для общей популяции СПКЯ может быть включен как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Все заинтересованные стороны должны отдавать предпочтение превентивным стратегиям, направленным на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
При определении периодичности оценки риска следует учитывать этнические и возрастные особенности распределения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и самих сердечно-сосудистых заболеваний (см. 1.6.1).
Нарушение толерантности к глюкозе и риск развития сахарного диабета 2-го типа
У женщин с СПКЯ независимо от возраста и ИМТ повышены риски гипергликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2-го типа.
У всех пациенток с СПКЯ, включая подростков, на момент постановки диагноза следует оценить уровень гликемии.
Уровень гликемии следует повторно оценивать каждые 1–3 года, исходя из дополнительных индивидуальных факторов риска сахарного диабета.
Все заинтересованные стороны должны отдавать предпочтение превентивным стратегиям, направленным на снижение риска развития сахарного диабета 2 типа.
СПКЯ имеет высокую распространенность, сопровождается значимым повышением риска развития сахарного диабета, поэтому финансирующим организациям следует выделять средства в соответствующем объеме.
При разработке рекомендаций по сахарному диабету для общей популяции следует рассмотреть включение СПКЯ как независимого фактора риска.
СПКЯ сопровождается повышением риска развития сахарного диабета и требует регулярной оценки уровня гликемии.
У женщин с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов повышен риск СПКЯ, поэтому у них может быть оправдано проведение соответствующего скрининга.
Оценка уровня гликемии
Наиболее точным исследованием для оценки гликемического статуса при СПКЯ, независимо от ИМТ, следует считать пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 граммами глюкозы.
Если невозможно провести ПГТТ, может быть выполнено измерение уровня глюкозы натощак и/или гликированного гемоглобина (HbA1c), однако они значительно уступают по точности.
Целесообразность проведения ПГТТ следует рассматривать у всех женщин с СПКЯ без ранее диагностированного сахарного диабета, при планировании беременности или применении ВРТ, учитывая высокий риск гипергликемии и ее осложнений во время беременности. Если ПГТТ не проводился до зачатия, его можно предложить на первом визите к врачу во время наблюдения по поводу беременности; кроме того, всем женщинам с СПКЯ следует предложить проведение ПГТТ на 24–28 неделе беременности.
Инсулинорезистентность является одним из звеньев в патофизиологии СПКЯ, однако клиническая значимость имеющихся методов исследования инсулина невелика, поэтому их проведение в обычной практике не рекомендовано (см. 3.1.10).
Обструктивное апноэ сна
У женщин с СПКЯ, по сравнению с женщинами без СПКЯ, независимо от ИМТ значимо выше распространено обструктивное апноэ сна.
У женщин с СПКЯ следует активно выявлять симптомы обструктивного апноэ сна (например, храп в сочетании с отсутствием бодрости после сна, дневная сонливость или усталость). При их наличии следует провести скрининг с использованием валидированных инструментов или направить пациентку к профильному специалисту.
Простые опросники для скрининга на обструктивное апноэ сна (например, Берлинский опросник, валидированный на общей популяции) могут помочь выявить обструктивное апноэ сна у женщин с СПКЯ; важно отметить, что для постановки диагноза требуется проведение формального исследования пациентки во время сна.
Целью лечения является снижение выраженности симптомов, связанных с обструктивным апноэ сна.
Гиперплазия и рак эндометрия
У женщин с СПКЯ, не достигших менопаузы, значительно повышен риск развития гиперплазии и рака эндометрия.
Женщин с СПКЯ следует проинформировать о повышенном риске развития гиперплазии и рака эндометрия. При этом следует учитывать, что общая вероятность развития рака эндометрия невысока, поэтому рутинный скрининг не рекомендован.
Помимо СПКЯ, дополнительными факторами риска гиперплазии и рака эндометрия являются длительная аменорея без лечения, избыточная масса тела, сахарный диабет 2-го типа и персистирующее утолщение эндометрия.
Женщин с СПКЯ следует проинформировать о мерах профилактики, включая снижение массы тела, регуляцию менструального цикла и длительную терапию прогестагенами.
Если обнаруживается утолщение эндометрия, следует рассмотреть целесообразность биопсии эндометрия и индукции менструальноподобной реакции.
Факторы риска у ближайших родственников
У отцов и братьев женщин с СПКЯ могут чаще встречаться метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и гипертоническая болезнь.
Величина кардиометаболического риска у ближайших родственниц пациентки с СПКЯ достоверно не установлена.
