Система стратификации рисков и планирования тактики ведения «O-RADS УЗИ»

Аннотация

Система ультразвуковой стратификации рисков и планирования тактики ведения O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) призвана обеспечить согласованную интерпретацию, а также снижение и устранение путаницы в заключениях УЗИ, что должно повысить вероятность точного определения риска злокачественности образований яичников и придатков, а также предложить рекомендации по тактике ведения для каждой категории риска. O-RADS была разработана международным междисциплинарным комитетом под руководством Американского общества радиологии (American College of Radiology) и представляет собой стандартизированный инструментарий для ведения отчетности по УЗИ, основанный на опубликованном в 2018 году лексиконе рабочей группы O-RADS УЗИ. Для стратификации риска в системе O-RADS УЗИ заложено шесть категорий (O-RADS 0–5), покрывающих диапазон риска злокачественности от нормы до высокого. Эта уникальная система объединяет категоризирующий подход, который обычно используется в Северной Америке, и популярную в Европе алгоритмическую систему оценки новообразований придатков IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) – успешно валидированную модель прогнозирования риска. Категоризирующий подход опирается на подгруппу наиболее прогностически ценных признаков из лексикона, разработанного на основе результатов проспективных исследований IOTA 1–3 фаз и других исследований, посвященных тактикам ведения при различных доброкачественных (с очень высокой вероятностью) образованиях. С учетом консенсуса рабочей группы O-RADS УЗИ предложены рекомендации по ведению пациенток, относящихся к различным группам риска. Благодаря проведенной стратификации обе системы позволяют присваивать одинаковые категории риска и тактики ведения независимо от того, какая из них использовалась изначально. В настоящее время O-RADS УЗИ является единственной системой классификации и терминологии, охватывающей все категории риска с соответствующими тактиками ведения.

Введение

Оптимальное ведение пациентки невозможно без точного описания образований яичников и придатков. Для образований, которые с высокой вероятностью являются доброкачественными, более целесообразно консервативное и менее агрессивное ведение. С другой стороны, при подозрении на злокачественную опухоль пациентки должны быть направлены к онкогинекологу, поскольку известно, что это позволяет улучшить исходы (–). Конечной целью является достижение наиболее благоприятных исходов рака яичников и минимизация избыточных хирургических вмешательств у пациенток с низким риском злокачественности. Следует уделять особое внимание минимизации хирургических осложнений и сохранению гормонального гомеостаза у пациенток с низким риском злокачественности. Результаты недавнего исследования () с участием пациенток, имевших бессимптомные образования, классифицированные по УЗИ как доброкачественные, поддерживают утверждение, согласно которому выжидательная тактика является оптимальным методом ведения, способным уменьшить количество хирургических осложнений и минимизировать затраты на здравоохранение. В консенсусном заключении мультидисциплинарной группы экспертов о ведении пациенток с образованиями придатков, опубликованном в 2017 году (), также сделан вывод, что более качественная предоперационная оценка этих образований позволяет избежать хирургического лечения.

Опубликованные исследования, а также консенсус экспертов поддерживают утверждение, что категоризация, выполняемая опытным специалистом УЗИ, является наиболее точным методом дифференцирования доброкачественных образований придатков от злокачественных (–). Однако уровень квалификации врачей, получающих и интерпретирующих ультразвуковые изображения, значительно варьирует (). Признание этого факта дает возможность улучшить стратификацию риска путем создания стандартизированных и научно обоснованных алгоритмов оценки риска.

Рекомендации Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG) () в настоящее время призывают всех практикующих врачей более тщательно использовать инструменты для ультразвуковой оценки риска, включая одну из систем классификации риска на основе УЗИ, разработанную группой IOTA. Группой IOTA были предложены научно обоснованные термины и определения (), используемые в системе классификации Simple Rules и модели ADNEX (Assessment of Different Neoplasias in the Adnexa) для дифференцирования доброкачественных и злокачественных образований придатков (–). Simple Rules не позволяет классифицировать все без исключения образования придатков как доброкачественные или злокачественные, поскольку для классификации сомнительных образований примерно в 20% случаев требуется применение другого метода диагностики (например, экспертного УЗИ), что ограничивает полезность этой системы. Тем не менее, 10 ультразвуковых признаков, на которые ссылаются Simple Rules, включены в математическую модель для расчета вероятности злокачественности (14). Математическая модель группы IOTA «ADNEX» () рассчитывает не только вероятность того, что образование является доброкачественным или злокачественным, но и вероятность того, что образование является погранично злокачественным, первичной инвазивной злокачественной опухолью I стадии, первичной инвазивной злокачественной опухолью II–IV стадий или метастазом в яичник от другой первичной опухоли. Несмотря на высокую прогностическую ценность этих систем и моделей (качественно валидированных и широко применяемых в Европе), их использование в клинической практике в США и Канаде до настоящего времени было ограничено. Это может быть связано с господством категоризирующего подхода (или «узнавание образов»), а не математической модели (ADNEX), а также с отсутствием более подробного руководства по оценке многих образований, которые с очень высокой вероятностью являются доброкачественными.

Ранее были предложены и другие системы для описания образований яичников и планирования тактики: консенсусное заявление Общества радиологов по УЗИ (); морфологический индекс Университета Кентукки (–); и информационная система для визуализации в гинекологии, или GI-RADS (). Консенсусное заявление Общества радиологов по УЗИ, популярное в Северной Америке, помогает определить, какие кистозные образования требуют дальнейшего наблюдения, уточняющей визуализации или хирургического лечения. Однако это заявление не содержит стандартизированной терминологии и определений и не дает рекомендаций по тактике у пациенток группы повышенного риска. GI-RADS также не предоставляет объективных критериев для всех образований. Морфологический индекс, разработанный Университетом Кентукки, предлагает объективные морфологические критерии, которые в сочетании с объемом образования позволяют дать достаточно надежный прогноз относительно злокачественности опухоли яичника в популяции женщин, проходящих скрининг на рак яичников, однако он не был валидирован за пределами одного учреждения и не получил широкого признания. Все перечисленное оставляет возможности для создания повсеместно признаваемого инструмента для ведения отчетности, основанного на единой терминологии, а также систему планирования тактики ведения пациенток, принадлежащих к любой группе риска.

В 2018 году был опубликован лексикон Ovarian-Adnexal Reporting and Data System (O-RADS) для УЗИ (), который представляет собой стандартизированный набор терминов, включающий все релевантные признаки и определения для характерных ультразвуковых картин как нормальных яичников, так и патологических образований яичников или придатков. Лексикон был разработан на основе консенсуса комитета. Принимая во внимание научные данные об эффективности применения различных терминов, используемых в литературе для классификации образования как доброкачественного или злокачественного, члены комитета достигли соглашения по терминам, аналогичным таковым из моделей IOTA. Признаки, используемые в лексиконе O-RADS, были применены и проанализированы нами на большом наборе данных, полученных в исследованиях IOTA 1–3 фаз, с присвоением каждому из них риска злокачественности. Термины, признанные полезными для определения риска злокачественности, были помещены в сокращенную таблицу лексикона, облегчающую стратификацию риска (Рис. 1). Наконец, с использованием других научных данных, в которых предлагаются дополнительные рекомендации по схемам ведения при различных с очень высокой вероятностью доброкачественных образованиях (к которым относятся простые кисты, геморрагические кисты, дермоидные кисты, эндометриомы, параовариальные кисты, перитонеальные инклюзионные кисты, гидросальпинксы), и консенсуса рабочей группы O-RADS УЗИ нами были предложены рекомендации по ведению пациенток, относящихся к различным категориям риска. Предлагаемые рекомендации представляют собой совместный, мультидисциплинарный, международный подход, включающий общепринятые европейские и североамериканские подходы. В руководстве представлены все категории риска с соответствующими тактиками ведения, которые ранее не были представлены ни в одной из систем.

Методология стратификации риска

На основании мнения экспертов рабочей группой O-RADS УЗИ было определено шесть категорий для классификации риска. К ним относятся O-RADS 0 – исследование выполнено в неполном объеме; O-RADS 1 – физиологическое состояние (нормальный яичник у женщины, не достигшей менопаузы); O-RADS 2 – с очень высокой вероятностью доброкачественное образование (риск злокачественности <1%); O-RADS 3 – образование, имеющее низкий риск злокачественности (от 1% до <10%); O-RADS 4 – образование, имеющее средний риск злокачественности (от 10% до <50%); и O-RADS 5 – образование, имеющее высокий риск злокачественности (≥50%).

Для классифицирования риска, присущего различным образованиям, нами был выполнен анализ проспективно собранных данных исследований IOTA 1–3 фаз. В этих многоцентровых проспективных когортных исследованиях пациентки с образованиями придатков были последовательно отобраны из 24 центров в 10 странах в период с 1999 по 2012 год следующим образом: фаза 1 () – с 1999 по 2002 год, фаза 1b () – с 2002 по 2005 год, фаза 2 () – с 2005 по 2007 год и фаза 3 () – с 2009 по 2012 год. Все пациентки проходили стандартизированное обследование с использованием терминов и определений IOTA (), и решением врача им было назначено хирургическое лечение. Из всех 6169 пациенток, зарегистрированных в базах данных для фаз 1, 1b, 2 и 3, нами были исключены 255 женщин (4,1%) (). Подробная информация о критериях включения и исключения, а также о сборе данных приводится в оригинальных публикациях соответствующих этапов исследования (,-). Кроме того, девять пациенток были исключены, поскольку врачом УЗИ не был указан тип опухоли. Полученная группа из 5905 пациенток представляет самый большой на сегодняшний день набор данных об образованиях придатков, подвергнутых хирургическому лечению и гистологически идентифицированных ().

На основании экспертного мнения членов комитета признаки образований, составляющие лексикон, были сгруппированы с позиций клинической значимости и соотнесены с различными заранее определенными категориями риска в зависимости от распространенности злокачественных новообразований согласно результатам исследования IOTA (Таблица). Эти группы терминов включают признаки, которые могут быть использованы для классификации подавляющего большинства образований яичников и придатков, визуализируемых с помощью УЗИ. Данная классификация, включающая клинические тактики, согласованные с представителями рабочей группы O-RADS УЗИ – гинекологами, онкогинекологами и специалистами по лучевой диагностике, легла в основу системы стратификации O-RADS УЗИ (Рис. 2, 3).

Для классифицирования конкретного образования существуют две взаимодополняющие стратегии. При оценке образования можно использовать ультразвуковые признаки из лексикона O-RADS УЗИ, что считается наиболее точным методом дифференцирования доброкачественных и злокачественных образований. В качестве альтернативы можно воспользоваться прогнозированием риска с помощью модели IOTA под названием ADNEX (Рис. 4). ADNEX представляет собой математическую модель, состоящую из трех клинических переменных (возраст пациентки, тип учреждения, в котором проводится УЗИ [онкоцентр/не онкоцентр], и уровень онкомаркера CA-125 в сыворотке крови) и шести ультразвуковых переменных (Рис. 5). Результаты расчетов по формуле логистической регрессии можно получить с помощью калькулятора, доступного в Интернете (https://www.iotagroup.org/adnexmodel/ или https://www.evidencio.com/models/show/946), в приложениях для смартфонов или в модуле, предустановленном в ультразвуковые аппараты. Модель ADNEX успешно прошла проспективную и внешнюю валидацию (-), в том числе в руках менее опытных врачей УЗИ ().

Краткое изложение стратегии ультразвуковой стратификации рисков и планирования тактики ведения «O-RADS»

Основополагающие принципы

1. O-RADS УЗИ применяется в отношении яичников, образований, вовлекающих (в том числе предположительно) яичники и/или маточные трубы, а также параовариальных кист, когда целью исследования является стратификация риска злокачественности. Сценарии, когда O-RADS не применяется, включают (но не ограничиваются ими): воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, перекрут нормального яичника, а также образования, которые четко определены как не относящиеся к яичникам/трубам по происхождению (например, экзофитная миома или миома широкой связки). Если происхождение образования невозможно установить, могут быть выполнены КТ или МРТ.

2. При анатомическом отсутствии яичников (всегда) или их отсутствии при визуализации (в большинстве случаев) используют категорию "O-RADS: неприменимо". Если визуализируется только один яичник, он может быть оценен с использованием признаков из лексикона и выставлением соответствующей оценки по шкале O-RADS. Обследование может считаться "O-RADS 0: неудовлетворительное по техническим причинам", когда визуализация яичников ожидается на основании показаний к обследованию, но не достигается в ходе УЗИ.

3. В случаях множественных или двусторонних поражений каждое образование должно быть охарактеризовано отдельно, и тактика ведения должна определяться по образованию с наиболее высокой оценкой по шкале O-RADS. Когда ведение по поводу одного образования не зависит от другого, следует давать отдельные рекомендации для каждого.

4. Если статус менопаузы имеет значение для стратификации риска или тактики ведения, пациентка должна быть категоризирована как не достигшая менопаузы или находящаяся в постменопаузе. Постменопауза определяется как аменорея длительностью ≥1 года; (ранняя = постменопауза в течение <5 лет, поздняя = постменопауза в течение ≥5 лет). Если не удается дать однозначное суждение, или матка отсутствует, и возраст составляет >50 лет, ведение следует планировать согласно статусу «постменопауза»; (ранняя = >50, но <55, поздняя = ≥55).

5. Некоторые рекомендации по ведению включают привлечение врача, практикующего ультразвуковую оценку образований в области придатков и обозначаемого как "эксперт по ультразвуковой диагностике". Несмотря на то, что не существует обязательных требований или рекомендаций, определяющих такого специалиста, возможные квалификационные требования включают достаточный опыт работы с патологией придатков на УЗИ, позволяющий ожидать высокую вероятность постановки правильного диагноза, и участие в мероприятиях по контролю качества, связанных с визуализацией области придатков.

6. Визуализация образования обычно подразумевает трансвагинальную технику. Трансабдоминальная визуализация может играть вспомогательную роль или основную, когда трансвагинальное УЗИ невозможно или неинформативно. Когда это возможно, настоятельно рекомендуется получать петли в ортогональных плоскостях.

7. Для стратификации риска (балльной оценки) и планирования тактики ведения используется максимальный диаметр образования. Документирование размеров, полученных в трех измерениях, информативно для оценки динамики – следует использовать среднее линейное значение (Длина + Ширина + Высота)/3.

8. Термины и признаки образования, представленные в лексиконе, применимы к большинству образований независимо от риска или симптомов. При наличии неопределенности в выборе признаков (например, гладкий или неровный, оценка кровотока и т.д.) используют категорию более высокого риска.

9. Рекомендации по ведению должны играть вспомогательную, а не предписывающую роль; рекомендации основаны на среднем для популяции риске и отсутствии острых симптомов. Тактика может быть индивидуализирована в зависимости от риска (например, при отягощенном по раку яичников личном или семейном анамнезе, наличии мутации BRCA и т.д.).

Алгоритм стратификации риска предусматривает шесть основных категорий (O-RADS 0–5), которые были определены комитетом на основе данных IOTA (см. предыдущий раздел "Методология стратификации риска"). Далее приводится описание этих категорий.

Категории O-RADS

O-RADS 0 – исследование выполнено не полностью из-за технических ограничений, таких как наличие газа в кишечнике, большой размер образования, особенности локализации придатков или непереносимость трансвагинального УЗИ пациенткой (Рис. 2,3).

O-RADS 1 – физиологическая категория, применимая только в отношении пациенток, не достигших менопаузы. Категория включает фолликул и желтое тело, как показано на Рис. 1 (также см. Рис. 6, 7). Во избежание недопонимания со стороны пациентки рекомендуется, чтобы в заключении УЗИ образования были описаны как фолликул и желтое тело, а не как киста. Несмотря на то, что результат исследования будет классифицирован как O-RADS 1 (нормальный яичник), некоторые пациентки, увидев в заключении термин "киста", могут испытывать трудности с принятием того факта, что какие-либо отклонения отсутствуют.

O-RADS 2 – с очень высокой вероятностью доброкачественное образование (риск злокачественности <1%). Категория включает большинство однокамерных кист диаметром <10 см (Рис. 8). В эту группу входят простые кисты, не простые однокамерные кисты с гладкими стенками, а также кисты, которые могут быть описаны как классические доброкачественные образования, если их максимальный диаметр не достигает 10 см (Рис. 9). Классические доброкачественные образования – это образования, которые могут быть с уверенностью диагностированы при наличии одного или нескольких специфических признаков из лексикона O-RADS УЗИ и отсутствии каких-либо других особенностей, позволяющих заподозрить другой диагноз. К таким образованиям относятся геморрагическая киста (,) (Рис. 10), дермоидная киста (-) (Рис. 11), эндометриома (,-) (Рис. 12), параовариальная киста (), перитонеальная инклюзионная киста (,) и гидросальпинкс () (Рис. 9). По возможности следует отдавать предпочтение постановке диагноза классического доброкачественного образования с использованием соответствующих специфических признаков из лексикона, а не использовать менее специфические или более общие признаки. Оценка кровотока с помощью ЦДК, описанная на Рисунке 1 (сокращенный лексикон), не используется для описания образований категории O-RADS 2, однако она является важной частью исследования образований, относящихся к категориям более высокого риска. Полное определение оценки кровотока путем ЦДК с соответствующими иллюстрациями приводится в категории "Васкуляризация" на Рисунке 1.

O-RADS 3 – категория низкого риска (риск злокачественности от 1% до <10%). Включает более крупные образования из категории O-RADS 2 и другие образования, к которым применимы признаки, характеризующиеся несколько повышенным риском злокачественности (Рис. 13). В категорию O-RADS 3 входят простые кисты, однокамерные гладкостенные не простые кисты и классические доброкачественные образования размером ≥10 см. Пороговое значение в 10 см было выбрано в связи со значительным повышением риска злокачественности по данным исследований IOTA 1–3 фаз и других работ (,,,,,). Также в данную категорию входят однокамерные кисты с неровной стенкой, многокамерные кисты диаметром <10 см без солидного компонента(ов) с кровотоком менее 4 баллов (Рис. 1), а также аваскулярные солидные или солидного вида образования любых размеров с ровным внешним контуром. Наличие кровотока по ЦДК является критерием диагностики солидной ткани, однако его отсутствие менее информативно, и в таком случае образование следует расценивать как имеющее солидный вид, как описано в сокращенном лексиконе (Рис. 1). Балльная оценка кровотока включается в систему стратификации риска начиная с категории O-RADS 3. Признаки, составляющие O-RADS 3, перечислены на Рис. 2.

O-RADS 4 – категория среднего риска (риск злокачественности от 10% до <50%), которая включает признаки, прогностически значимые для более высокого риска злокачественности (Рис. 14). В эту категорию входят многокамерные кисты диаметром ≥10 см или имеющие неровную внутреннюю стенку/неровную перегородку (высота участка неровности <3 мм), однокамерные и многокамерные кисты любого размера с солидным компонентом или кровотоком ≤4 баллов и солидные (на >80%) образования с ровным контуром и кровотоком 2–3 балла. Следует отметить, что сосочковое (папиллярное) разрастание – это вид солидного компонента высотой ≥3 мм, который исходит из стенки кисты или перегородки и выступает в полость кисты. Признаки, составляющие O-RADS 4, перечислены на Рис. 2.

O-RADS 5 – категория высокого риска (риск злокачественности ≥50%) состоит из признаков, высоко прогностичных в отношении злокачественности. O-RADS 5 включает солидные образования с неровным контуром и многокамерные кисты с солидным компонентом и интенсивным кровотоком (Рис. 15). Наличие асцита и/или узелков на брюшине также указывает на O-RADS 5, кроме случаев, когда асцит сочетается с физиологической кистой или с очень высокой вероятностью доброкачественным образованием (см. O-RADS 2) – в таком случае следует провести поиск других причин асцита. Признаки, составляющие O-RADS 5, перечислены на Рис. 2.

Тактики ведения

Система классификации O-RADS УЗИ призвана помочь медицинскому работнику в принятии решения о том, какие образования не требуют дальнейшего наблюдения либо показано консервативное наблюдение (нередко для оптимального описания образования следует прибегнуть к экспертному УЗИ или МРТ [,]), а какие поражения требуют консультации гинеколога или онкогинеколога (). Консенсус членов комитета в отношении стратегий ведения для каждой категории, основанный на данных литературы и мнении экспертов, был достигнут в ходе обсуждения во время нескольких конференц-звонков после рассылки информационных писем по электронной почте (Рис. 2). Далее приводится более подробное описание этих стратегий.

O-RADS 0, исследование выполнено в неполном объеме

Как правило, рекомендуется повторное УЗИ, хотя в отдельных случаях может быть целесообразно проведение альтернативного визуализирующего исследования, например, МРТ.

O-RADS 1, нормальный яичник

Дополнительной визуализации или последующего наблюдения путем визуализации не требуется.

O-RADS 2, с очень высокой вероятностью доброкачественное образование (риск злокачественности <1%)

Как правило, при образованиях, которые почти наверняка являются доброкачественными, рекомендуется либо отсутствие последующего наблюдения, либо наблюдение. В некоторых подгруппах может быть рекомендовано уточнение характеристик образования с помощью экспертного УЗИ или МРТ, а также ведение гинекологом.

Простые кисты

Термином “простая киста” в лексиконе O-RADS УЗИ называют подгруппу однокамерных кист, характеризующихся тонкой гладкой стенкой, акустическим усилением и отсутствием внутренних элементов (т.е. анэхогенностью) (). Несмотря на то, что простые кисты не были выделены в отдельную категорию в исследовании IOTA, в литературе имеются убедительные данные в пользу доброкачественной этиологии таких образований. В недавно проведенном исследовании Smith-Bindman et al () с участием 72 093 женщин, прошедших УЗИ органов малого таза с 1997 по 2008 год, ни одна простая киста не была диагностирована как злокачественная у женщин моложе 50 лет (0 из 12 957 кист), и только одна простая киста была диагностирована как злокачественная у женщины старше 50 лет (1 из 2349 простых кист) через 3 года после УЗИ. В других больших популяциях пациенток с простыми кистами (преимущественно в популяциях скрининга на рак яичников у женщин в постменопаузе) были получены схожие результаты (-). Недавний мета-анализ хирургического удаления однокамерных кист, проведенный Parazzini et al (), в котором были рассмотрены статьи, опубликованные после 2000 года, показал, что риск злокачественности при анэхогенных кистах у женщин, не достигших менопаузы, составляет примерно 0,5% (3 из 657), а у женщин в постменопаузе – 1,5% (7 из 469). Основным ограничением данного мета-анализа была неоднородность исследований. В частности, определение однокамерной анэхогенной кисты в этих исследованиях могло не соответствовать строгому термину “простая киста”, а также для хирургического вмешательства, вероятно, отбирались пациентки с более высоким риском злокачественности, за счет чего итоговый риск мог быть завышен. Основываясь на данных, подтверждающих низкий риск злокачественности простых кист, Комитет по практическим бюллетеням ACOG рекомендовал: "Простые кисты диаметром ≤10 см, выявленные опытным специалистом при трансвагинальном УЗИ, скорее всего, являются доброкачественными и могут безопасно наблюдаться путем повторной визуализации без хирургического лечения даже у пациенток в постменопаузе" ().

Комитет согласился с тем, что для простых кист диаметром ≤5 см у пациенток, не достигших менопаузы, дополнительные вмешательства или исследования не требуются, а кисты диаметром ≤3 см следует считать физиологическими (соответствующими нормальной физиологии, т.е. фолликулами). В связи с трудностью проведения стабильно качественного исследования при больших кистах и с учетом того, что подавляющее большинство таких кист являются функциональными, комитетом было принято решение, что для пациенток, не достигших менопаузы, с кистами диаметром более 5 см, но менее 10 см с целью подтверждения их функционального характера или для подтверждения отсутствия патологических стенок кисты (их легче пропустить при кистах диаметром ~10 см) целесообразно рекомендовать повторное УЗИ через 8–12 недель. В целом, оптимальным временем для повторного обследования является пролиферативная фаза менструального цикла, поскольку инволюция функциональных кист происходит после менструации. Если киста сохраняется или увеличивается, рекомендуется направить пациентку к гинекологу. Иногда кисты больших размеров не могут быть оценены в полном объеме при трансвагинальном УЗИ – в таких случаях необходимо провести трансабдоминальное исследование или указать, что оценка образования была выполнена не полностью из-за его размера и/или локализации, тем самым выставив категорию O-RADS 0.

В постменопаузе простые кисты редко являются злокачественными (-), поэтому при кистах диаметром ≤3 см дальнейшее ведение не предлагается. При кистах размером более 3 см, но менее 10 см рекомендуется наблюдение как минимум 1 год – ожидается сохранение или уменьшение размеров кисты; при сохраняющихся размерах рекомендуется ежегодное наблюдение в течение 5 лет (). Если киста увеличивается, рекомендуется ведение гинекологом. Однако в настоящее время недостаточно данных для определения оптимальных продолжительности и регулярности наблюдения.

Классические доброкачественные образования и их признаки

Следует повторно подчеркнуть, что при обнаружении признаков классического доброкачественного образования желательно использовать именно их для постановки диагноза. Попытка использовать другие, более общие признаки может привести к неправильным диагнозу и ведению. Если такие почти наверняка доброкачественные образования не являются классическими, в некоторых случаях они могут быть отнесены к категориям риска, которые требуют дальнейшего уточнения путем экспертного УЗИ или проведения МРТ. Однако в ходе этого процесса должен быть поставлен правильный диагноз, и такие пациентки не должны подвергаться избыточному лечению. В качестве примера можно привести гидросальпинкс –перегородка или складка эндосальпинкса может быть ошибочно принята за солидный компонент (см. Рис. 3).

Геморрагические кисты. Типичные геморрагические кисты у женщин, не достигших менопаузы, диаметром ≤5 см не требуют дальнейшего ведения. Если размер кисты превышает 5 см, но не достигает 10 см, рекомендовано повторное УЗИ через 8–12 недель. Если киста сохраняется или увеличивается, следует направить пациентку на экспертное УЗИ или к гинекологу, или рекомендовать проведение МРТ. Геморрагические кисты не должны встречаться в постменопаузальном периоде. Таким образом, когда типичные геморрагические кисты диаметром менее 10 см встречаются в постменопаузе, рекомендуется дальнейшее обследование путем экспертного УЗИ, направление к гинекологу или проведение МРТ.

Дермоидные кисты и эндометриомы. Типичные дермоидные кисты и эндометриомы размером менее 10 см ведутся одинаково. У пациенток, не достигших менопаузы, в зависимости от уверенности в диагнозе может быть информативным повторное УЗИ через 8–12 недель (опциональное исследование). Если киста не подвергается хирургическому удалению, следует рассмотреть возможность ежегодного наблюдения с помощью УЗИ. Такие пациентки обычно находятся под наблюдением гинеколога. В постменопаузальной группе пациентки с убедительным диагнозом дермоидной кисты или эндометриомы в отсутствие хирургического лечения могут рассматриваться как кандидаты для ежегодного наблюдения с помощью УЗИ. Однако у пациенток, находящихся в постменопаузе, риск злокачественности и злокачественной трансформации эндометриом (т.е. в светлоклеточные и эндометриоидные карциномы) повышен, что следует учитывать при выборе тактики ведения (). При изменении морфологии или появлении сосудистого компонента в образовании у женщин, не достигших менопаузы, рекомендуется проведение экспертного УЗИ или МРТ, а у пациенток постменопаузальной группы – безотлагательное проведение МРТ. Как и в случае с простыми и не простыми гладкостенными кистами в постменопаузе, оптимальные продолжительность и регулярность наблюдения не установлены.

Внеяичниковые кисты. К этой группе относятся параовариальные кисты, типичные перитонеальные инклюзионные кисты и типичные гидросальпинксы любого размера. Как правило, при простых параовариальных кистах дальнейшее наблюдение не требуется, а в постменопаузальном периоде в зависимости от уверенности в диагнозе можно провести повторное УЗИ через 1 год. Если параовариальная киста не является простой, ее следует оценивать как кисту яичника по O-RADS УЗИ. При типичных перитонеальных инклюзионных кистах или гидросальпинксах рекомендуется ведение у гинеколога.

Не простые однокамерные гладкостенные кисты

Однокамерные кисты диаметром ≤3 см с гладкими внутренними стенками, которые не являются простыми и не попадают ни в одну из категорий классических доброкачественных образований, у женщин, не достигших менопаузы, дальнейшего ведения не требуют. При кистах размером более 3 см, но менее 10 см рекомендуется повторное УЗИ через 8–12 недель, предпочтительно в пролиферативную фазу менструального цикла. Если киста сохраняется или увеличивается, следует обратиться к экспертному УЗИ или выполнить МРТ для уточнения характеристик образования. В постменопаузе, несмотря на то, что при размере кисты ≤3 см возможно наблюдение в течение 1 года, следует рассмотреть возможность проведения экспертного УЗИ или МРТ для уточнения характера жидкостного содержимого и внутренних границ кисты независимо от ее размера. При более крупных кистах диаметром >3 см у женщин, не достигших менопаузы, и любых не простых однокамерных гладкостенных кистах у женщин в постменопаузе рекомендуется ведение у гинеколога.

O-RADS 3 (риск злокачественности от 1% до <10%)

Подавляющее большинство образований категории O-RADS 3 (>90%) являются доброкачественными, и комитет согласился с тем, что необходимость в консультации онкогинеколога отсутствует. Пациентки с поражениями из этой группы должны вестись общим гинекологом, однако важно, чтобы визуализирующее исследование было проведено качественно. Таким образом, системой O-RADS УЗИ поддерживается целесообразность проведения экспертного УЗИ или МРТ с целью минимизации риска оставления более подозрительных признаков невыявленными.

O-RADS 4 (риск злокачественности от 10% до <50%)

При обнаружении ультразвуковых признаков образования 4-й категории (средний риск) показаны либо консультация онкогинеколога перед хирургическим удалением, либо направление к нему для дальнейшего ведения (2). В принятии решения о том, какие из этих поражений требуют ведения онкогинекологом, могут играть роль следующие факторы: статус менопаузы, заключение экспертного УЗИ, описание МРТ и уровень биомаркеров в сыворотке крови (чаще всего СА-125) (). Если хирургическое лечение планирует проводить гинеколог общей практики, то рекомендуется, чтобы в медицинском учреждении были представлены "поддержка и консультативная помощь, необходимые для достижения оптимальных исходов лечения" ().

O-RADS 5 (риск злокачественности 50%–100%)

Системой O-RADS рекомендуется при обнаружении ультразвуковых признаков образования 5-й категории (высокий риск) сразу направить пациентку к онкогинекологу для дальнейшего ведения.

Несмотря на то, что уровни сывороточных онкомаркеров играют определенную роль в оценке риска, комитет O-RADS УЗИ намеренно не выступал за их рутинное измерение при категоризации образования, поэтому маркеры не включены в нашу систему стратификации риска. Комитет считает, что целесообразность исследования онкомаркеров должна быть оценена индивидуально для каждой пациентки. Например, повышенный уровень СА-125 у пациентки, не достигшей менопаузы, с образованием среднего риска и убедительной клинической картиной эндометриоза может неоправданно повысить настороженность по поводу злокачественной опухоли. Аналогичным образом, нормальный уровень СА-125 может дать ложную уверенность в отсутствии злокачественности у женщины в постменопаузе с образованием среднего или высокого риска (O-RADS 4 или 5). Уровень СА-125 в сыворотке крови является необязательной переменной в модели ADNEX, поскольку его использование не улучшает общую эффективность дифференцирования доброкачественных и злокачественных поражений. Однако СА-125 улучшает подклассификацию злокачественных поражений (например, при дифференцировании инвазивных злокачественных опухолей 2–4 стадий и метастатических поражений). Комитет также подчеркивает, что применение классификации O-RADS не заменяет тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и оценки необходимости в дообследовании. Хотя ни одна система классификации не может полностью охватить все аспекты ведения каждой пациентки с образованием придатков, классификация O-RADS УЗИ более четко определяет критерии для дальнейшей маршрутизации пациентки по сравнению с ранее опубликованными ().

Обсуждение результатов

Комитет Американского общества радиологии O-RADS считает, что поставленная цель достигнута – разработана уникальная система, основанная на общеизвестном ультразвуковом лексиконе, позволяющая классифицировать риск от доброкачественного до более злокачественного, а также предлагающая рекомендации по ведению пациенток с такими образованиями. Новая система учитывает европейские и североамериканские предпочтения по тактикам ведения, включая такие варианты как направление на экспертное УЗИ или проведение МРТ с целью уточнения характера образования, а также использование признаков, составляющих лексикон, или математической модели для достижения одинаковой тактики ведения.

Изначально может показаться разочаровывающим тот факт, что специфичность системы O-RADS УЗИ невысока по сравнению с некоторыми другими системами отчетности Американского общества радиологии, такими как LI-RADS (), которая обладает чрезвычайно высокой специфичностью. Это обусловлено различиями в пациентских популяциях. В то время как LI-RADS применяется только к пациентам с высоким риском гепатоцеллюлярного рака, система O-RADS была разработана для пациенток со средним для популяции риском. Это позволяет максимизировать чувствительность, но не специфичность, и снизить риск оставления рака яичников не диагностированным. Рак яичников имеет низкую распространенность, но является потенциально смертельным заболеванием. Как и было задумано, система позволяет эффективно назначать соответствующее ведение пациенткам на основе оценки риска – при доброкачественных образованиях предлагается консервативная тактика, а при более подозрительных образованиях рекомендуется направление к онкогинекологу. Таким образом, у пациенток, имеющих рак яичников, за счет направления на оказание специализированной онкогинекологической помощи может быть улучшена выживаемость, в то время как ложноположительный диагноз рака яичников не способен ухудшить выживаемость.

Комитет также подчеркивает, что предложенные категории стратификации риска несовершенны – они основаны на базе данных, включающей в качестве эталона только те поражения, которые были подвергнуты хирургическому лечению. Это может привести к завышению оценки риска злокачественности в более доброкачественных категориях. По этой причине, несмотря на то, что в IOTA все однокамерные гладкостенные кисты рассматриваются как единая группа, мы выделили отдельную категорию простых кист (отдельно от не простых однокамерных кист). Существует достаточный объем данных помимо IOTA, которые подтверждают очень низкую частоту встречаемости злокачественных образований в этой группе (-). Еще одним ограничением является ретроспективный, а не проспективный характер исследования признаков, составляющих лексикон, с использованием данных исследований IOTA 1–3 фаз.

В процессе работы комитет обнаружил, что некоторые термины в оригинальном лексиконе O-RADS УЗИ () не являются необходимыми для стратификации риска. Поэтому мы добавили сокращенный лексикон, призванный облегчить применение терминов для стратификации риска (Рис. 1).

Направления для дальнейших исследований

После получения результатов исследования IOTA 5, крупнейшего многоцентрового проспективного когортного исследования, включающего не только пациенток, отобранных для хирургического лечения, но и для консервативного ведения, мы планируем валидировать систему O-RADS УЗИ на этой большой когорте. Это позволит продемонстрировать ее надежность на более широкой популяции, включающей все типы патологических признаков со стороны придатков ().

Оценка образований с использованием терминологии для стратификации риска была успешно проведена членами комитета, однако существует необходимость в проведении в Северной Америке более крупного исследования вариабельности заключений среди разных специалистов, чтобы убедиться в том, что система может эффективно использоваться как экспертами, так и менее опытными врачами, поскольку первоначальное описание поражения является ключевым для стратификации риска. Ранее данные IOTA были валидированы преимущественно на европейской популяции. После запланированной валидации, по замыслу комитета, этот инструмент будет принят в качестве международного стандарта для ведения пациенток с поражениями в области придатков. Мы ожидаем, что с появлением новых научных данных настоящая система стратификации риска может быть усовершенствована.